No es necesario vivir sumido en la oscuridad.

HIPNOSIS AL DOLOR

HIPNOSIS, TRANCE HIPNOTICO HACIA AL DOLOR

Resumen

Este artículo analiza los siguientes maneras: la hipnosis como un fenómeno de la consciencia humana; enfoques actuales en su concepción y utilización clínica; las características de un trance hipnótico y los fenómenos hipnóticos asociados; estrategias hipnóticas en el control del dolor. Algunas de esas estrategias se ejemplifican en dos reportes clínicos.

Introducción

El fenómeno de la hipnosis y su uso clínico –desde su aparición en Occidente bajo la denominación del "magnetismo animal" de Mesmer– ha experimentado un vaivén de popularidad y descrédito en los últimos doscientos años. Esto, debido en gran parte a que la "hipnosis" ha sido concebida –en forma errónea– como un medio para "programar" la mente humana, y se le ha rodeado de un halo de misterio y misticismo.

La historia de la hipnosis registra en el siglo 19 los nombres de Braid (médico escocés, que acuñó el término "hipnosis), Bernheim (médico francés, líder de la escuela francesa de Nancy), Charcot y Janet (líderes de la escuela de Salpetriere). Todos ellos dieron origen a lo que se conoce en la actualidad como el enfoque tradicional de la hipnosis, que utiliza rituales para llevar al paciente al estado hipnótico y cuyos acercamientos terapéuticos son bastante autoritarios y orientados al tratamiento directo de la sintomatología. Bernheim y Charcot diferían en sus puntos de vista respecto a la hipnosis, en donde el primero la entendía como un fenómeno psicológico natural, dependiente de la capacidad de "sugestionabilidad" de los sujetos; y para Charcot era un fenómeno más bien patológico, asociado a la histeria y la inmadurez emocional.

En la historia de la hipnosis en este siglo que termina, encontramos los nombres de investigadores experimentales y clínicos relevantes como Clark Hull, Milton Erickson, Leslye LeCron, T.X. Barber, Ernest Hilgard y André Weitzenhoffer, gracias a cuyos esfuerzos este fenómeno ha adquirido reputación científica y se lo ha transformado en una herramienta útil en la clínica psicológica y la medicina. En la década de los años 1950, las Sociedades de Medicina Británica y Estadounidense, recomendaron la incorporación de la hipnosis como una técnica auxiliar en medicina.

Sin embargo, la confusión iniciada en el siglo pasado respecto a la naturaleza y el uso de la hipnosis aun se ha mantenido. Muchos médicos todavía continúan usando los métodos autoritarios propios de la tradición clásica, con resultados clínicos muy variados.

En este siglo, se desarrollaron dos vertientes para el estudio y aplicación de la hipnosis. , Una es la denominada tradición de utilización de la hipnosis (conocida como hipnosis "ericksoniana"), desarrollada por el psiquiatra norteamericano Milton H. Erickson, quien concebía a este fenómeno como un estado especial de consciencia normal, que pueden experimentar todas las personas, al cual se puede acceder si el clínico es el lo suficientemente hábil para usar los comportamientos, creencias, actitudes, y síntomas del paciente; de modo que para llevarlo al estado hipnótico no se utilizan rituales de "inducción" de trance, sino que el terapeuta adecua su comportamiento y lenguaje a cada paciente en particular. Erickson desarrolló innovadoras estrategias clínicas usando hipnosis, a la cual consideraba como un medio para obtener una disposición acrecentada de respuesta del paciente a las sugerencias del clínico.

La segunda tradición es la denominada hipnosis "estandarizada", y que deriva de los trabajos experimentales de Hilgard y Weitzenhoffer. Estos investigadores acuñaron el concepto "hipnotizabilidad" o "susceptibilidad hipnótica" para indicar un rasgo más o menos perdurable de la persona que le puede facilitar la experiencia hipnótica. Este concepto les permitía homologar a sus sujetos experimentales, y experimentaban con hipnosis haciendo uso de procedimientos estándar aplicables a todos los sujetos. Según ellos, los sujetos que obtienen un puntaje alto o moderado en las pruebas de susceptibilidad hipnótica (Escalas de Susceptibilidad Hipnótica de Stanford), pueden obtener provecho clínico de la hipnosis.

Las diferencias más obvias entre esos dos enfoques modernos de la hipnosis, se refieren a la importancia mayor o menor que se coloca en la relación médico-paciente, y en el tipo de estrategias utilizadas. Mientras que en el enfoque ericksoniano se coloca el acento en el aspecto relacional de la hipnosis, el enfoque estandarizado o experimental coloca la responsabilidad de los resultados en la mayor o menor capacidad del sujeto para experimentar trance hipnótico. Asimismo, mientras que en el enfoque ericksoniano las estrategias clínicas se adecuan a cada paciente en particular, y el trabajo es directo o indirecto (según el tipo de paciente); en el enfoque estandarizado los procedimientos clínicos son menos individualizados y más directos.

¿Qué es la hipnosis?

Definir este fenómeno no es una tarea fácil, puesto que hasta el día de hoy no están claros sus fundamentos neurofisológicos. Entre las teorías acerca de sus bases biológicas se encuentran aquellas que lo relacionan con la asimetría cerebral , y un mayor o menor predominio de la actividad del hemisferio no dominante mientras el individuo está en trance hipnótico.

Desde el punto de vista clínico, algunas definiciones útiles de hipnosis son las siguientes:

Puede concebirse al trance hipnótico como un estado especial de consciencia, en el cual el sujeto está más dipuesto a seguir las directivas del clínico, para explorar potenciales psicológicos, fisiológicos, psicofisiológicos y conductuales.

Puede entenderse a la hipnosis como una experiencia en la cual el individuo está más susceptible a la influencia terapéutica.

Puede definirse a la hipnosis como una condición o estado de consciencia que permite atender a los estímulos y responder a las sugestiones (sugerencias) en una forma que no es usualmente posible.

En general, cuando una persona se encuentra en estado hipnótico presenta diversos cambios:

Procesos psicofisiológicos: frecuencia cardíaca; flujo sanguíneo periférico (enrojecimiento o empalidecimiento; pestañeo y motilidad ocular: respuestas pupilares; reflejo de deglución; ritmo respiratorio; pérdida o exageración de la respuesta de sobresalto.

Comportamiento motor: latencia de respuesta; tonicidad muscular disminuida; economía de movimientos; cualidades vocales alteradas; inmovilidad del cuerpo.

Comportamiento sensorio-perceptual: relejación y comodidad; ilusiones espontáneas; fenómenos alucinatorios.

Comportamiento social: respuesta de disposición a atender al terapeuta; expectación; "sugestionabilidad" (entendida ésta como una tendencia a actuar o hacer realidad las sugerencias del hipnotista).

Comportamiento cognitivo: Sentimientos de disociación; amnesia; literalidad; ideación y fantasía autónomas; distorsión de tiempo y retraso temporal en el uso de conceptos.

Una de las características del trance que más llama la atención a los sujetos que no han experimentado amnesia del proceso de trance, es que han actuado en forma involuntaria (disociada) los fenómenos sugeridos por el terapeuta . Este es el criterio que permite diferenciar a un estado hipnótico de una relajación profunda (aunque puede llevarse a un sujeto desde el estado de relajación al de trance hipnótico).

En el estado de trance hipnótico los sujetos pueden experimentar en forma espontánea -o ser sugeridos por el terapeuta- una serie de fenómenos denomimados "fenómenos hipnóticos clásicos". Hasta el día de hoy no hay certeza de las bases neurofisiológicas de esos fenómenos.

Los fenómenos hipnóticos son los siguientes

• Alucinaciones y alteraciones sensoriales: Las alucinaciones hipnóticas se denominan alucinación positiva (percibir un estímulo que objetivamente no está presente) y la alucinación negativa (dejar de percibir estímulos que objetivamente están presentes). Las alucinaciones negativas son fenómenos más fáciles de obtener.

• Amnesia: Consiste en el olvido de las experiencias vividas durante el trance hipnótico. Aunque puede aparecer en forma espontánea, es un fenómeno que necesita ser inducido o evocado por el terapeuta experimentado.

• Analgesia y anestesia: La analgesia se refiere a la reducción de la sensación de dolor, mientras las sensaciones asociadas a esa parte del cuerpo permanecen intactas. La anestesia es la eliminación total o casi total de todas las sensaciones de esa parte del cuerpo.

• Catalepsia: Es un fenómeno que aparece espontáneamente en la mayoría de las personas que experimentan trance, y consiste en la inhibición de los movimientos voluntarios del cuerpo, permaneciendo el paciente con el cuerpo totalmente inmóvil, incluso en posiciones muy incómodas (para el sujeto en estado de vigilia usual).

• Disociación: Puede definirse a la disociación como la fragmentación de la experiencia en sus partes componentes, amplificándose la consciencia de una parte mientras disminuye para las otras. Algunos autores han definido a la experiencia hipnótica como la disociación de los estímulos del entorno, para concentrarse intensamente (asociarse) en la experiencia interna. Al igual que la catalepsia, la experiencia de disociación está presente en todos los trances hipnóticos.

• Distorsión de tiempo: Implica la distorsión del tiempo subjetivo; se define a la expansión de tiempo como la percepción el tiempo del reloj como más tiempo que el objetivo, y la contracción de tiempo, en la cual la vivencia del tiempo es menor que el tiempo indicado por el reloj.

• Progresión de edad: Es un fenómeno que implica utilizar la tendencia a proyectarse a futuro de las personas. Cuando este fenómeno se evoca o construye en forma cuidadosa, el paciente puede experimentar vívidamente situaciones futuras como si estuvieran ocurriendo ahora.

• Regresión de edad: Este fenómeno implica una intensa utilización experiencial de la memoria. Se describen dos variedades de este fenómeno: a) Revivir hipnótico o vivification, en donde el sujeto vuelve a experimentar hechos de su pasado como si estuvieran ocurriendo aquí y ahora; y b) Hipermnesia: en el cual hay un recuerdo vívido, pero el individuo no está inmerso en la experiencia.

• Respuestas ideodinámicas: Se denomina de este modo al fenómeno (usual en la vida cotidiana) consistente en que una idea puede transformarse en un acto motor involuntario (respuesta ideomotora), o en una sensación (respuesta ideosensoria), o en un afecto (respuesta ideoafectiva). Estas experiencias de la vida cotidiana se amplifican en el trance hipnótico, vivenciándose como fenómenos ocurriendo por si mismos (disociados).

Las intervenciones terapéuticas hipnóticas hacen uso de estos fenómenos hipnóticos (entre otras estrategias) para suministrar experiencias terapéuticas a los pacientes.

Hipnosis y control del dolor

Los reportes del uso de hipnosis para el control al dolor se remontan a las primeras décadas del siglo pasado. En 1821, en Francia, Recaimer reportó una cirugía mayor en la cual se usó hipnosis como anestésico.

En Inglaterra, en 1842, un médico apedillado Ward reportó la amputación de una pierna mientras el paciente estaba hipnotizado, y aunque reportó sus exitosos resultados a la Sociedad Médica, sus colegas no le dieron crédito. En 1846, James Esdaile, un cirujano escocés reportó 345 cirugías mayores efectuadas por él en la India usando hipnosis como único anestésico.

Sin embargo, recién a mediados de este siglo es que se ha venido popularizando la incorporación de la hipnosis como una herramienta valiosa en la terapia del dolor.

El uso de estrategias hipnóticas para el control del dolor no implica el reemplazo de las técnicas anestésicas químicas, sino que se recomienda el uso de las técnicas hipnóticas cuando han los anestésicos comunmente utilizados no han dado buenos resultados, o cuando el uso de anestésicos puede dañar al paciente. Existen casos en los cuales los tratamientos hipnóticos también fracasan, y el dolor puede ser francamente intratable.

Según Barber la hipnosis es una herramienta útil en el control del dolor, puesto que:

1. Puede eliminar, o al menos reducir significativamente el dolor.

2. No posee efectos colaterales demostrados.

3. Facilita los otros tratamientos que está recibiendo el paciente.

4. Permite que el paciente aprenda a usar por si mismo el tratamiento (autohipnosis), lo cual lo hace menos dependiente de los cuidados de otras personas.

Las estrategias de tratamiento para el dolor variarán de acuerdo al tipo de dolor que presenta el paciente. Por lo tanto, es necesario que el terapeuta esté interiorizado en la naturaleza del dolor que presenta o presentará el paciente.

En los casos de dolores persistentes es necesaria una evaluación médica y psicológica del paciente; a la vez que es necesario investigar respecto a cómo vivencia éste el dolor.

Esta evaluación implica hacer un diagnóstico correcto que permita el desarrollo de las estrategias terapéuticas más apropiadas para ese caso en particular, y la incorporación de otras estrategias médicas y psicológicas para una intervención terapéutica más amplia, cuando sea necesario.

La literatura describe las siguientes aplicaciones del tratamiento hipnótico del dolor:

1) Dolor Agudo: El dolor agudo surge generalmente de heridas accidentales o procedimientos médicos que implican heridas. En ambos casos, el dolor es tratado con analgésicos o anestesia general y local. Sin embargo, hay situaciones en los cuales los medicamentos son insuficientes, inapropiados o no están disponibles.

2) En estos casos, el manejo psicológico y las intervenciones hipnóticas son de utilidad.

Distinguiremos dos situaciones generales en las cuales intervenir con técnicas hipnóticas, y cuyo enfrentamiento es distinto:

La primera situación es aquella en la cual la persona está experimentando actualmente el dolor, como una herida en un accidente, una fractura, quemaduras.

Son distintivos de este tipo de dolor el shock, la sorpresa y el miedo; y en algunos casos, debido a la intensidad del dolor y la situación, el paciente presenta características de un estado alterado de consciencia, similar al trance hipnótico . Debido a esto, la persona está más proclive a seguir directivas que lo alivien; y si el terapeuta considera las inquietudes y sentimientos particulares generados en la situación, puede construir rápidamente el rapport con el paciente.

En general, la "inducción" de trance es relativamente fácil si se toman en cuenta los comportamientos que presenta la persona en ese momento; la literatura describe cómo técnicas útiles el "acompañar y dirigir, el uso de la distracción y la confusión . En general, se trata de absorber y dirigir la atención del paciente hacia una realidad distinta a la del dolor.

Suele usarse la disociación y la anestesia como fenómenos hipnóticos para alterar la experiencia dolorosa del paciente . Según la naturaleza de la dolencia del paciente, pueden entregarse sugestiones posthipnóticas de modo que vuelva a experimentar los fenómenos hipnóticos cuando el dolor se acreciente.

Una segunda situación es la preparación hipnótica para prevenir dolores agudos, como ocurre con la preparación hipnótica para el parto, hipnosis en odontología, procedimientos médicos dolorosos como las punciones, y curaciones dolorosas. También se han diseñado intervenciones para prevenir dolores postoperatorios, en la preparación para la cirugía.

En estos casos, las intervenciones se realizan antes del procedimiento médico, y pueden realizarse desde una a cuatro o cinco sesiones de entrenamiento.

En general, se enseña al paciente a experimentar trance hipnótico, se evocan los fenómenos hipnóticos que le serán útiles (disociación, anestesia, distorsión de tiempo, por ejemplo), y se le enseña a entrar en trance hipnótico por si mismo (autohipnosis), se entregan sugestiones posthipnóticas que incluyan estímulos que se encontrarán presentes en el procedimiento médico, de modo que al ingresar el paciente a la sala de trabajo de parto, o antes de ir a la sala de curaciones o el quirófano, ya se encuentre en trance hipnótico y se hagan realidad las sugerencias entregadas en el entrenamiento.

El terapeuta necesitará establecer un buen rapport con el paciente, elegir un método de inducción de trance que se adecúe a aquel, respetar el estilo y velocidad de respuesta del paciente, y lo más aconsejable es utilizar las experiencias de la vida cotidiana –que sin duda el paciente ha experimentado– para evocar los fenómenos hipnóticos.

3) Dolor Recurrente: Barber lo define como el producto de una enfermedad que produce una estimulación nociva repetidamente a lo largo del tiempo. Ejemplo de este tipo de dolores son la artritis, el dolor en el cáncer, jaquecas, dolor del miembro fantasma.

Las intervenciones en este tipo de dolor son más complejas que en el enfrentamiento del dolor agudo. La complejidad de estos acercamientos se debe a que la historia del dolor y los modos en que el paciente lo ha afrontado juegan un papel importante. Es importante que el terapeuta se percate de los significados temporales, emocionales, psicológicos y somáticos que tiene el dolor para el paciente, y construya un acercamiento hipnótico individualizado, tanto en el modo de inducir trance hipnótico como en la entrega de las sugerencias hipnóticas.

El tratamiento variará de acuerdo a la variable temporal de ocurrencia del dolor, puesto que el dolor puede ser constante con empeoramientos, o puede haber períodos de alivio (como ocurre en las jaquecas).

Cuando el dolor es constante, las estrategias pueden estar destinadas a modificar la dimensión intensidad del dolor o el sufrimiento asociado (y esto dependerá de cada caso). Se han descrito diversas técnicas que pueden servir a este propósito, y suele usarse una combinación de ellas, dependiendo de la vivencia del dolor, su localización y la respuesta del paciente. También se incluyen en estas intervenciones los modos de afrontamiento que ha venido utilizando el paciente.

Algunos tipos de estrategias usadas son las siguientes: anestesia hipnótica, reemplazo o sustitución hipnótica de sensaciones, desplazamiento hipnótico del dolor, disociación hipnótica (desorientación del tiempo y del cuerpo), reinterpretación hipnótica del dolor, distorsión hipnótica del tiempo, disminución pregresiva del dolor, anestesia y analgesia en guante, inducción de sueños, alucinaciones hipnóticas, sugestiones posthipnóticas. En aquellos casos en que el paciente puede utilizarla, se le enseña a inducirse trance hipnótico (autohipnosis).

En aquellos casos en los cuales hay períodos de alivio más prolongados y el paciente se percata de cuándo va a comenzar su dolor (como ocurre en muchas jaquecas), se enseña al paciente a entrar en autohipnosis cuando perciba las señales que anticipan su dolor, estado en el cual pueden hacerse realidad las sugerencias entregadas por el terapeuta.

4) Dolor Crónico: Puesto que el síndrome de dolor crónico benigno ha sido definido como un dolor y sufrimiento asociado que persiste más allá de la estimulación producida por la herida o la enfermedad original31, se hace necesaria una evaluación psicológica mucho más profunda que en el dolor recurrente.

Pueden haber múltiples variables de índole psicosocial que ejercen influencia en la mantención del síndrome: depresión, desórdenes de ansiedad, pautas de relación familiar y de pareja disfuncionales, reforzamiento de los otros significativos de las conductas de dolor, ganancias económicas y laborales debido al dolor.

El tratamiento de este tipo de dolor debe ser integral cuando se hace evidente que las variables psicosociales tienen una suma importante en la mantención del dolor.

Es probable que el tratamiento hipnótico sintomático del dolor, como único tratamiento esté destinado al fracaso.

El hipnoterapeuta con experiencia en psicoterapia hipnótica o psicoterapia, puede construir tratamientos que abarquen esas variables psicosociales y el dolor al mismo tiempo.

Cuando la evaluación del paciente permite suponer que las variables psicosociales juegan un rol menor en el síndrome, puede realizarse un tratamiento sintomático individualizado que suele ser similar al efectuado en los dolores recurrentes continuos.

La literatura reporta que es probable que el tratamiento sintomático de los dolores persistente de tipo psicógeno fracase.

En los casos de dolores recurrentes y dolor crónico benigno, es muy importante que el terapeuta realice una acuciosa entrevista para averiguar lo que más pueda respecto a cómo el paciente vivencia el dolor, y a la vez evalúe el modo de respuesta de éste y sus expectativas (cuál puntaje en la sería más soportable); puesto que es necesario diseñar una intervención en la cual pueda haber algún grado de éxito en la primera sesión. Esto con dos objetivos:

(1) evitar suscitar o crear resistencias en el paciente hacia el tratamiento, y (2) si un dolor disminuye, aunque sea un poco, eso implica indirectamente que puede continuar disminuyendo.

La duración de las sesiones y el número de ellas –si el terapeuta ha diseñado un acercamiento individualizado– dependerá del progreso del paciente. En general, la primera sesión es la más larga, puesto que en ella se inducirá el primer trance hipnótico y el tiempo que toma entrar en trance es variable. En las sesiones posteriores, el paciente irá entrando en trance hipnótico cada vez más rápido.

Tratamiento de dolor en cáncer

Un profesional paramédico, que sufría de un cáncer óseo generalizado, solicitó mis servicios como hipnoterapeuta para tratar el intenso y molesto dolor que sentía en todo su cuerpo, especialmente cuando estaba sentado o acostado.

Este paciente quería que se utilizaran técnicas hipnóticas en su caso porque, como profesional de la salud, sabía que su estado iría empeorando y los dolores serían cada vez más intensos y constantes. Deseaba mantenerse al frente de su negocio lo más posible, y aunque sabía que iba a morir, hecho que había aceptado, quería morir con "las botas puestas.

A partir de ese momento introduje tres sugerencias hipnóticas utilizadas en control de dolor, hilvanadas en una conversación del mismo tipo con que había iniciado la inducción de trance.

La primera idea tenía relación con el fenómeno de la disociación mente/cuerpo, dando ejemplos de la vida cotidiana en los cuales dejamos de preocuparnos del cuerpo para atender a otra realidad.

La segunda idea fue una metáfora relativa al cerebro y el sistema nervioso periférico como una central telefónica (símil del interruptor eléctrico, y que en esa central pueden estar encendidas muchas luces indicando que vienen mensajes de diversas partes, y que cuando sabemos el origen de esos mensajes y lo que probablemente nos dirán, podemos apagar interruptores para que esas luces molestas dejen de parpadear, y concentrarnos en los mensajes realmente importantes (recuérdese que el paciente estaba resignado a morir, dado lo avanzado del cáncer).

La tercera idea utilizó sus conocimientos de biología humana. Mi monólogo versó respecto a la existencia de ciertas sustancias producidas en una verdadera "usina" cerebral y que estaban asociadas con la relajación, el placer y la comodidad (a propósito no mencioné la palabra "endorfinas", para dejarle a él la posibilidad de responder de acuerdo a sus conocimientos); también mencioné situaciones de la vida cotidiana en los cuales sufrimos pequeñas heridas y rasguños, sin que nos percatemos hasta más tarde. Mencioné que esa usina podía producir los anestésicos que necesitábamos en todo momento, y que era cuestión que la dejáramnos hacer su trabajo.

Durante el relato de las dos últimas ideas, sus dedos de la mano derecha estuvieron moviéndose en diversas oportunidades, lo cual evalúe como una buena respuesta hipnótica de asentimiento a mis palabras.

Para sacarlo del trance le indiqué que cuando uno descansa profundamente no se necesita hacer ningún esfuerzo para retornar a la vida cotidiana, sino que es la mente inconsciente la que nos despierta, como ocurre cuando tomamos una siesta. No introduje ideas de amnesia por considerarlo innecesario, dada la buena respuesta obtenida.

Al rato después se orientó a la vigilia, estaba desorientado en el tiempo, y al solicitarle que mirara su reloj se asombró de haber estado un poco más de una hora sin moverse. Indicó que en los últimos días no podía estar sentado inmóvil más de uno o dos minutos debido el dolor.

Reportó en forma espontánea que se había sentido muy relajado, y que sabía que yo le hablaba, pero no me había prestado atención porque era más grato experimentar la comodidad. Su dolor en el cuerpo había disminuido mucho, a niveles que no le incomodaban.

que no había que gastar energías en preocuparse de él, puesto que la mente inconsciente sabía cómo ocuparse de nuestro cuerpo.

Lo orienté a la vigilia en una forma similar a la sesión anterior, reportando gran bienenestar, y dando evidencias de haber experimentado un trance más profundo.