No es necesario vivir sumido en la oscuridad.

La Analgesia Hipnotica

LA ANALGESIA HIPNÓTICA:
PUNTOS BÁSICOS PARA MÁS AMPLIA
INVESTIGACIÓN
 
 
Desde 1932 se han tenido informes de cinco experimentos, concernientes a los efectos fisiológicos del estímulo doloroso, durante la analgesia hipnótica (Dynes, 1932; Sears, 1932; Brown y Vogel, 1938; Doupe, Miller y Keller, 1939; y West, Neil y Hardy, 1952). Estos estudios parecen demostrar que tiene lugar una respuesta al estímulo doloroso, significativamente más pequeña, cuando un individuo está bajo el influjo de la analgesia hipnótica, que cuando recibe la misma clase de estímulo, con igual intensidad, durante la vigilia normal. Además, parece probar que la disminución de respuestas fisiológicas que tiene lugar durante la analgesia hipnótica está, claramente, más allá del control deliberado, y muchos estudiosos han aceptado esta conclusión (Young, 1941; Gorton, 1949; Raginsky, 1951; Weintzenhoffer, 1951; Heron, 1954-1955; Kirkner, 1956; Sarbin, 1956; Barber, 1959; y Beecher, 1959). La única opinión en contrario apareció en un reciente informe de Sutcliffe (1960).
Este capítulo hace una revisión de los cinco experimentos, enfocando la atención sobre puntos no resueltos. Su propósito es el de examinar muchas deficiencias y aspectos de los experimentos que plantean problemas, con el fin principal de ayudar a clasificar la noción de la necesidad de investigaciones más amplias, así como con el secundario de evaluar las pruebas de que se dispone hasta hoy. No obstante, los cinco experimentos no serán revisados por mí exhaustivamente. Sólo escogí, de entre ellos, los principales temas y puntos de interés metodológico general.
Para nuestro propósito, seguimos el siguiente procedimiento: primero: presentamos e ilustramos con ejemplos de los cinco experimentos, un grupo de problemas metodológicos de investigación en este campo; segundo: examinamos varios puntos metodológicos más amplios y generales; tercero: evaluamos el estado actual de las pruebas; y, por último, damos cuenta, brevemente, de parte de nuestra propia investigación.
 
                      Ejemplos de problemas metodológicos
 
Los problemas metodológicos básicos, están ilustrados con ocho ejemplos, escogidos de entre varios experimentos, de los cuales, los últimos cinco, los tomamos del estudio de Sears (1932), cuyo excelente estudio es el más exhaustivo hecho en este campo hasta hoy y, por lo tanto, proporciona puntos muy interesantes para su discusión.
 
Ejemplo numero uno
 
El primer ejemplo está tomado de la investigación hecha por Doupe, Miller y Keller (1939). Estos investigadores estimularon primero a sus sujetos, pinchándolos profundamente con un artefacto agudo en un miembro, en tanto que medían la constricción de los vasos sanguíneos periféricos; después provocaron la hipnosis, sugiriendo a los sujetos que uno de sus miembros se volvería insensible al dolor, pero que el otro seguiría sintiendo normalmente. Por último, aplicaron varios estímulos a ambos miembros e hicieron mediciones.
La figura 1 es un extracto de los descubrimientos publicados por ellos. Las tres líneas se refieren a la dirección y magnitud de las diferencias, de tres pares de promedios, de los resultados de vasoconstricción periférica, de un subexperimento con un sujeto. La línea del extremo izquierdo muestra la diferencia total promedio, entre las respuestas del miembro de control con sensaciones normales, y las del miembro insensibilizado por vía experimental. Puede observarse que cuando el primero recibe el estímulo, la respuesta fisiológica es mucho mayor que cuando lo recibe el segundo. La diferencia es la que se esperaba y tiene importancia estadística.
Los autores informan, sin embargo, que pudieron separar aquellos estímulos, aplicados mientras repetían sugestiones relativas a la analgesia, de los que aplicaron sin repetir la misma clase de sugestiones.
Ambos componentes: a) estímulos con sugestiones y b) estímulo sin sugestiones, fueron separados y probados independientemente.
La línea del extremo derecho de la gráfica, indica los promedios del componente del estímulo con sugestiones del experimento; la del centro, los promedios del componente sin sugestiones.
Los autores observan que la diferencia entre los promedios de los dos miembros para el componente del estímulo con sugestiones fue la que se esperaba y que tiene importancia estadística (pasa el nivel de 0.1).
No obstante, la diferencia promedio para el componente del estímulo sin sugestiones, se manifestó en dirección opuesta, aunque esto no tiene importancia estadística.
Por la gráfica podemos apreciar que, aunque el promedio total del miembro sensible de control, es mucho más alto que el del insensible, los promedios componentes difieren mucho.
Es muy notable la gran discrepancia que se nota entre el promedio alcanzado por el miembro cuya sensibilidad es la normal, en el componente del estímulo con sugestiones, cuando se compara con el promedio del mismo miembro en el componente sin sugestiones. Esta diferencia es significativa estadísticamente, y plantea un importante problema metodológico: ¿Por qué el aumento de las sugestiones de analgesia dirigidas a un miembro sensible? Ciertamente que no predeciríamos esta ocurrencia, a menos que el miembro normal de control no esté funcionando como tal. Esto sugiere con gran fuerza que la diferencia de totales observada entre el miembro insensibilizado y el normal de control, debe atribuirse, con más propiedad, a una reactividad nacida artificialmente, del miembro que supuestamente sirve de control, que a algún efecto de disimulación del miembro insensible.
 
Ejemplo número dos
 
En el estudio de West, Neil y Hardy (1952) la intensidad del dolor fue medida con la técnica de Hardy Wolff y Goodell, para la administración de estímulos dolorosos, en la forma de conocidas cantidades de calos radiante, que luego son correlacionadas a la intensidad subjetiva en términos de la escala de unidades de intensidad del dolor (Hardy, Wolff y Goodell, 1947). Los autores comparan los comienzos subjetivos del dolor y los cambios subjetivos registrados en la sensitividad al dolor, anteriores al dolor durante la vigilia, y mientras tiene lugar la analgesia hipnótica. También midieron la respuesta galvánica de la piel. En todos los sujetos observaron un firme descenso de la magnitud de esta respuesta, ante el estímulo, mientras estaban bajo el influjo de la analgesia hipnótica. Sin embargo, por desgracia, los autores no se ocuparon de controlar sistemáticamente los efectos de orden, de los cual resultó que la serie de control ejecutada con sujetos en estado de vigilia, por lo común precedió a la basada en la analgesia hipnótica (West, 1958).
Se ha observado con frecuencia que tanto el nivel fisiológico como la magnitud de la respuesta, tienden a disminuir con el tiempo, si los estímulos al dolor son repetidos. Y así, la falla en establecer adecuadamente un orden fortuito, puede ser, tal vez, el origen de significativos artefactos sistemáticos, que hacen imposible extraer conclusiones firmes de sus descubrimientos.
Ese mismo problema metodológico está presente en el estudio de Dynes. Él observó que con la analgesia hipnótica, las acostumbradas respuestas del estado de vigilia -respiratorias y del latido cardiaco- al estímulo doloroso, tienden a desaparecer. Sin embargo, en su experimento, las pruebas de vigilia siempre preceden a las de trance y, de este modo, sus descubrimientos pueden ser confundidos con un efecto de orden.
 
Ejemplo número tres
 
Brown y Vogel (1938) intentaron estudiar el efecto fisiológico del estímulo doloroso durante un extenso grupo de estados, incluyendo la analgesia hipnótica, la hiperalgesia hipnótica, la analgesia imaginada durante la vigilia, el bloqueo local con novocaína y la anestesia general con óxido nitroso. Por desgracia, el número de sujetos de su experimento fue demasiado pequeño (sólo tres), y tan grande la variabilidad de los datos, que fue imposible, dado el número de medidas tomadas por sujetos, que obtuvieran resultados estadísticos importantes, aun en el caso de que se hubieran manifestado los efectos mucho mayores y más claros, que uno podría esperar, razonablemente, de datos psicofisiológicos.
Al leer su informe, sin embargo, no surge la impresión de que sus datos son uniformemente nulos, y su estudio ha sido interpretado a menudo como si las varias conclusiones de sus autores, pudieran ser apropiadamente tomadas por generalizaciones de prueba. Una lectura cuidadosa demuestra que sus conclusiones no pueden ser tomadas al pie de la letra, como lo ilustra el siguiente (y no aislado) ejemplo.
Puede observarse que los resultados de Brown y Vogel, logrados al estudiar el estado de analgesia imaginada varías tanto, por lo menos, como los que consiguieron al hacer lo mismo con la analgesia hipnótica. Al analizar los resultados individuales, los autores llegan a concluir lo siguiente:
Parece no haber marcada diferencia, entre las reacciones fisiológicas ante el dolor, experimentadas bajo el influjo de la analgesia provocada hipnóticamente, y las que se producen con la analgesia imaginada en el estado de vigilia, aunque, con la base de nuestro estudio, no se puede llegar a conclusiones firmes (p. 413).
Parece... que en los sujetos que hemos observado, la imaginación en el estado de vigilia normal, puede tener tanta efectividad, con respecto a influir sobre las reacciones fisiológicas ante el dolor, como lo que puede notarse después de dar sugestiones en el estado de trance... Los efectos producidos por la imaginación, en el estado normal de vigilia, son significativos en cuanto demuestran la posibilidad de influir, a voluntad, sobre aquellos procesos fisiológicos, que, por lo general, han sido considerados autónomos... La influencia de la actividad inconsciente sobre esos procesos ha solido ser, frecuentemente, sobrevalorada (pp. 413, 418).
Brown y Voger, como se ve, concluyeron que la imaginación en la vigilia, y la analgesia hipnótica, pueden influir sobre las reacciones fisiológicas ante el dolor, y que ambas son igualmente efectivas. Los autores parecen declarar que, porque ni la analgesia hipnótica ni la imaginación en vigilia, tienen ningún efecto significativo, mensurable estadísticamente, ambas -por no presentarse o por declararse en rebeldía- son más o menos igualmente efectivas. El suyo es un intenso de probar la hipótesis nula y con una base deficiente. Tal generalización es evidentemente injustificada; simplemente porque ninguno de esos dos estados experimentales probó ser efectivo en el experimento, es difícil dar garantía a la conclusión, de que los dos estados pudieran parecer ni siquiera similares, en una prueba más escrupulosamente hecha.
Los resultados citados no dieron nada, como no sea que, en este respecto, el experimento no es concluyente.
 
Ejemplo número cuatro
 
Sears (1932), en un estudio completo y cuidadosamente controlado, trabajando bajo la dirección de Hull, investigó en tres direcciones:
1) acerca de si la analgesia hipnótica hace decrecer la reactividad fisiológica ante el dolor; 2) sobre si los sujetos que no están bajo el influjo de la analgesia producen una disminución similar en su reactividad, suprimiendo deliberadamente sus reacciones y 3) si la hipnosis misma, sin analgesia, hace variar las reacciones ante el dolor.
Su idea consistía en insensibilizar la pierna izquierda del sujeto con sugestión hipnótica -mientras se hallaba en el estado de analgesia hipnótica-, en tanto que la derecha conservaba sus sensaciones normales. Aplicó entonces, a ambas piernas, alternativamente, un dispositivo punzante, mientras hacía varias mediciones fisiológicas. El aparato fue aplicado sólo en una área de 5 centímetros cuadrados, en la pantorrilla de cada pierna y ejercía una presión constante, sin romper la piel.
Después de construir un artefacto semejante al utilizando por Sears, siguiendo cuidadosamente sus instrucciones observamos, al utilizarlo en nosotros mismos, que el dolor que producía era mínimo, y la afirmación de Hull, de que producía un “estímulo decididamente desagradable”, nos pareció incomprensible. No obstante, cuando usamos el estimulador con sujetos, en algún experimento “piloto” en que reprodujimos las condiciones en que trabajó Sears, observamos que los individuos consideraban el estímulo realmente tan doloroso como Hull lo había descrito. Tuvimos la impresión de que lo inesperado del estímulo, junto con los factores de ansiedad y aprehensión que se entremezclaban con él, eran más responsables de la interpretación del estímulo como doloroso, que el dolor “real” provocado. Y durante nuestros interrogatorios algunos de nuestros sujetos dejaron completamente en claro que nuestra impresión era certera. Según declararon, era el choque experimentado por ellos al contacto con el estimulador, y no el dolor mismo, lo que los irritaba. Dijeron también que esperar sin saber cuándo iban a sentir el pinchazo, había sido la peor parte de su experiencia. Tuvieron la impresión de que la tensión en que se hallaban al aguardar, era la que causaba la “creciente” sensitividad ante el estímulo, en vez de la sensitividad “natural”. A ellos les pareció que, al tratar nosotros de mantener el “establecimiento” de la analgesia en la pierna izquierda, en tanto que la derecha conservaba sus sensaciones “normales”, sin que supieran cuándo y de qué lado iba a provenir el estímulo, el efecto inhibitorio se propagaba a ambas piernas, y la aprehensión a todo el cuerpo.
 
Ejemplo número cinco  
 
También observamos que la intensidad del dolor producida por el estimulador especial de Sears sobre el área de 5 centímetros cuadrados, variaba muchísimo. Creímos que esto se debía a dos factores: lo fortuito y lo sistemático. En primer lugar, aun cuando el estímulo se mantuviera constante, el área punzada experimentaba muy diferentes intensidades de dolor; en segundo lugar, a pesar de que el investigador procuraba aplicar estímulos de un segundo de duración, a una presión constante de 20 onzas (como Sears lo había hecho), los sujetos del experimento -y aun jueces independientes que algunas veces lo presenciaron- observaron que aquél se desviaba de lo que se proponía, en cantidades pequeñas pero observables. El experimentador mismo, con dificultad se daba cuenta de esta variabilidad; y es posible que esto haya podido variar, sistemáticamente confundiera los resultados.
 
Ejemplo número seis
 
Si sólo miramos la tabla de diferencias-promedio preparada por Hull, que de la cual son un resumen los datos de Sears (tabla 4), las pruebas nos parecen avasalladoramente convincentes. Pero si miramos con más atención y observamos la variabilidad fundamental que hay implicada en ella, entonces sospechamos de las grandes proporciones críticas de los cómputos de Sears. Nosotros hemos vuelto a calcular todas las probabilidades existentes en las comparaciones del efecto analgésico de Sears, utilizando una estadística moderna comparable a la usada por él (la prueba T para datos de correlación), y descubrimos que algunas de las probabilidades de que Sears informa son incorrectas. Podemos hacer notar que Sears utilizó el ahora anticuado procedimiento estadístico, basado en el error probable para computar y probar proposiciones críticas. Las pequeñas muestras estadísticas estaban, en 1932, en una etapa de desarrollo bastante imperfecta. Las probabilidades asociadas con estas probables proporciones críticas erróneas, no tomaban en cuenta el número de grados de libertad y, así, sobrestimaban constantemente el nivel de significación, en comparación con la moderna prueba T. Si bien el uso de métodos estadísticos anticuados es la causa de algunas discrepancias, la mayor fuerte de éstas es el resultado de algunos malos cálculos aritméticos.
De acuerdo con nuestras cifras corregidas, sólo tres de las seis variables de Sears son significativas, incluyendo de Mueca Facial (que ciertamente no es una variable autonómica), en vez de cinco, de las seis de que se ha informado.
 
Ejemplo número siete
 
Antes que Sears llegara al acuerdo de que cualquiera de sus variables podía utilizarse para medir un efecto analgésico, llevó a cabo un buen análisis estadístico preliminar con cada variable, para ver si, en primer lugar, había un índice digno de confianza, de reacción fisiológica ante el dolor.
Lo que hizo fue buscar una diferencia sistemática, entre el nivel fisiológico, antes y después de provocar el estímulo al dolor. Razonó, muy correctamente, que si no había diferencia sistemática, antes y después del estímulo doloroso, la variable era completamente inútil para sus propósitos.
 
Cuadro 4. Resumen del porcentaje de reducción de promedios en las cantidades de varias reacciones al dolor que se presume son debidas a la anestesia sugerida hipnóticamente.
 
 
 
Carácter volitivo                      Reacción                                      Porcentaje promedio de
de la reacción                                                                                reducción en la pierna
                                                                                                      anestesiada
 
   __________________________________________________________
 
Completamente voluntaria                    Informe verbal                                        95+ª
 
Parcialmente voluntaria                        Mueca facial                                             92
 
Parcialmente voluntaria                       Oscilación respiratoria                             105
 
Parcialmente voluntaria                        Variabilidad respiratoria                           109
 
Involuntaria                                          Oscilación del pulso                                   77
 
Involuntaria                                          Variabilidad del pulso                                 50
 
Involuntaria                                          Reacción galvánica de la piel                      22
 
 
 
 
Para llevar a cabo esas comprobaciones, Sears escogió los resultados arrojados por la pierna derecha de control, en la Serie de Pruebas de Control del estado de vigilia. Las analizó dividiendo el promedio de las diferencias entre los estímulos, previos y posteriores, entre el probable error del promedio. Con una sola excepción -la variable Oscilación del Pulso-, las diferencias promedio de las variables fueron dos o más veces mayores que sus probables errores: y esto fue visto como la convincente demostración de que todas las variables, menos una, servían para medir las respuestas a los estímulos dolorosos.
Puesto que habíamos encontrado errores aritméticos en el tipo de análisis anterior, confrontamos los últimos cómputos de estas proporciones críticas, y los hallamos esencialmente correctos. Sin embargo, sentimos cierta insatisfacción, al dejar los resultados en forma de probable error, ya que las tablas de probabilidad adecuadas no siempre están al alcance de la mano.
Cuando las proporciones se presentan en forma de la prueba estadística T, es posible darse cuenta de que una de las variables plantea un problema que antes no habíamos percibido; se trata de la Variabilidad Respiratoria. La razón T de la Variabilidad Respiratoria es de sólo 1.46; y la probabilidad asociada con esa razón con seis grados de libertad está, en algún lugar, en los puntos del 10 al 5 por cierto (una cola). Debe, por lo tanto, llegarse a la conclusión de que la Variabilidad Respiratoria está lejos de ser adecuada, como índice de reacción fisiológica ante el dolor. Sin embargo, ésta es la mejor variabilidad de Sears, porque produce el efecto más congruente y aprehensible con respecto a la analgesia hipnótica. No obstante, como hemos descubierto, la prueba no convence, en absoluto, de que la Variabilidad Respiratoria responde sistemáticamente al estímulo ante el dolor. En consecuencia, debemos llegar a la conclusión de que, en la prueba de la analgesia hipnótica, el efecto congruente y aprehensible de la Variabilidad Respiratoria, es muy posible que se deba a alguna otra cosa que a un estado de susceptibilidad diferencial ante el dolor.
 
Ejemplo número ocho
 
Uno de los más interesantes rasgos del experimento de Sears fue el dado por otra prueba, hecha con los mismos sujetos, para ver si podían producir una disminución de la reacción fisiológica ante el dolor, igual a la conseguida mientras se hallaban bajo el influjo de la analgesia hipnótica, tratando, sencillamente de suprimir, a voluntad, sus reacciones fisiológicas ante el dolor. Los resultados fueron completamente claros: lo que ocurrió fue que las respuestas al dolor se volvieron más grandes, cuando los sujetos trataron de inhibirlas. Tomaba al pie de la letra, ésta parece ser una clara demostración de que el efecto de la analgesia hipnótica está “más allá de los límites de la simulación voluntaria”. Este hallazgo ha sido citado y vuelto a citar tantas veces, que el lector llega fácilmente a tener la impresión de que ha sido probado en muchos experimentos, y no sólo en el único, realizado por Sears. Pero aun en aquel entonces, Hull no estaba convencido, en absoluto, por el hallazgo de Sears. Refiriéndose a las pruebas de inhibición voluntaria de éste, señaló la paradoja que había en que, aunque se suponía que los sujetos procuraban inhibir sus reacciones, la mueca facial continuaba.
Hay todas las razones para creer que la mueca facial se produce a voluntad, ante las intensidades del dolor usadas por Sears; y esta incongruencia hace que se ponga en tela de juicio lo adecuado de la serie de la inhibición voluntaria, en cuanto prueba significativa de la supresión voluntaria. Hull expresa:
Los resultados.... parecen indicar, superficialmente... una capacidad que está sin duda más allá del poder de la simulación voluntaria... No obstante, un examen más estricto de la situación hace surgir algunas dudas respecto a la significación de estos resultados. Sears dice -indudablemente con sinceridad- que la mueca facial puede ser, de ordinario, inhibida a voluntad. No obstante, los valores promedio dados por esta prueba... no indican, prácticamente, influencia alguna de la inhibición voluntaria. El hecho de que, en esta porción del experimento no tenga lugar tal inhibición es, por lo consiguiente, en extremo paradójico, y arroja dudas sobre la significación de la falta de diferencia.... Es claro que esta parte del experimento debe repetirse, en tal forma que dé seguridades de que los sujetos se esfuerzan realmente al máximo, para suprimir los signos del dolor.... Mientras este hecho fundamental no se determine, sólo se puede llegar a conclusiones provisionales respecto a la relación, entre el mecanismo de la voluntad y la analgesia hipnótica (Hull, 1933, p. 267).
 
¿Por qué persiste la mueca facial durante la inhibición voluntaria?
Varias probables explicaciones acuden a la mente: 1) puede que sea imposible una deliberada supresión a esas respuestas, y que el intento de suprimirlas hasta aumente, en vez de aminorar, la reactividad. 2) Tal vez los sujetos trataron de conseguir esa inhibición en forma incorrecta. Es probable que hayan procurado la inhibición de sus respuestas “luchando contra ellas” directamente. Si lo hubieran intentado de un modo indirecto dominando sus emociones, podrían haber tenido más éxito; en otras palabras: habrían triunfado si se hubieran permitido sentir el dolor tal como es, pero procurado “aceptar el estímulo pasivamente” dominando emocionalmente la ansiedad ajena a él. 3) Los sujetos pueden haber percibido que Sears no esperaba que se produjera la supresión voluntaria; esto es: inconscientemente puede haber hecho a los sujetos una sugestión indirecta, en el sentido de que el fenómeno no tendría lugar o no debería tenerlo. Debemos reiterar que, a causa de que los hechos de los experimentos con la hipnosis son tan dependientes de las sutiles insinuaciones que emanan de la circunstancia experimental y de las actitudes del hipnotizador, debe tenerse un estricto conocimiento de las actitudes del hipnotizador, debe tenerse un estricto conocimiento de las impresiones dadas, con respecto al experimento y a los deseos y esperanzas del hipnotizador. Es completamente posible que Sears haya comunicado a sus sujetos la impresión de que no estaba del todo convencido de que podrían suprimir sus reacciones a voluntad (o, tal vez, la de que dudaba de que pudieran hacerlo). Si en vez de esto, les hubiera dado la impresión de que él sabía que sus descubrimientos en este punto podrían haber sido distintos.
Es de la mayor importancia saber si el efecto fisiológico de la analgesia hipnótica es o no menor que el conseguido al controlar deliberadamente las respuestas, a despecho de la sensación de dolor. Aunque Sears tenía completa conciencia de este problema, su estudio lo dejó abierto a la discusión.